martes, 10 de noviembre de 2009

1. INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) se puede considerar como uno de los principales problemas de salud mundial, entre otras razones por su elevada prevalencia, su elevado coste económico y el número de muertes prematuras que provoca. Desde el punto de vista clínico es un grupo heterogéneo de procesos cuya característica común es la hiperglucemia, como resultado de defectos en la secreción de la insulina, habitualmente por destrucción de las células betapancreáticas de origen autoinmunitario en la DM de tipo 1 (DM1), o una progresiva resistencia a la acción periférica de la insulina, con o sin déficit asociado en la secreción, en la DM tipo 2 (DM2). En ambos casos, el desarrollo de la enfermedad se atribuye a una combinación de factores genéticos predisponentes y una serie de factores ambientales que actuarían como desencadenantes.



- Mortalidad

La DM se sitúa entre la cuarta y la octava causa de defunción en los países desarrollados. En España, ocupa la tercera posición en mujeres y la séptima en los varones. En Europa, las tasas oscilan entre 7,9 defunciones por 100.000 personas/año en Grecia y 32,2 en Italia. En cuanto a la tendencia, se observa un aumento desde los años sesenta en los países europeos. La mortalidad en los diabéticos ocurre principalmente pos causas distintas de la propia diabetes y, con frecuencia, por sus complicaciones.
En la figura 1 se presenta la mortalidad por DM en España por Comunidad Autónoma en tres períodos. Se observa que, tanto para varones como para mujeres, Canarias, Ceuta y Melilla y Andalucía presentaron la mayor mortalidad.




- Prevalencia

Las prevalencias de DM observadas en los estudios nacionales (tabla 1) son muy variables, oscilando entre el 4,8 y el 18,7%. La mayor parte de esta variabilidad puede atribuirse a las características de las poblaciones analizadas, sobre todo la edad, y a los distintos criterios diagnósticos y metodología utilizados. Los estudios nacionales que se resumen en la tabla 1 se han realizado sobre población predominantemente adulta, por lo que en la práctica se refieren a la prevalencia de DM2.
Existe menos información sobre la prevalencia de DM1. En España disponemos sólo de estudios locales, en los que se encuentran prevalencias entre el 0,08 y el 0,2.





- Incidencia

Estudios realizados en varias regiones de España (tabla 2), describen tasas de incidencia anual entre 10 y 17 nuevos casos por 100.000 habitantes, para el grupo de edad inferior a 15 años (DM1).
Los estudios realizados para estimar la incidencia de DM2 son escasos y poco concordantes: 146 casos por 100.000 habitantes/año en la Comunidad de Madrid y 820 en el segundo estudio de Lejona.


2. FISIOPATOLOGÍA

PÁNCREAS
Morfologia general: El páncreas es una glándula de secreción mixta, es decir, vierte su contenido a la sangre (secreción interna) y al tubo digestivo (secreción externa). Está ubicado en el sistema digestivo y endocrino. Situada en la porción superior del abdomen, delante de la columna vertebral, detrás del estómago, entre el bazo y el asa duodenal. El páncreas es un órgano situado en sentido transversal y más voluminoso en su lado derecho que en el izquierdo. El tamaño del páncreas es de entre 20 y 300 centímetros de longitud y entre 4 y 5 de altura. Tiene un grosor de 2 a 3 centímetros y su peso medio es de unos 70 gramos en el hombre y 60 en la mujer, aunque se han dado páncreas de 35 gramos y de 180.
Tiene color blancogrisáceo, pero durante el trabajo digestivo, toma un color más rosado.
Partes del páncreas:
-Cabeza: Dentro de la curvatura duodenal, media y superior.
-Cuello: Anterior a los vasos mesentéricos superiores. Posterior a él se crea la vena porta. A la derecha de la cabeza.
-Cuerpo: Continúa posterior al estómago hacia la derecha y ascendiendo ligeramente.
-Cola: Termina tras pasar entre las capas del ligamento esplenorenal. La única parte del páncreas intraperitoneal.
-Conducto pancreático o conducto de Wirsung. Empieza en la cola dirigiéndose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza cambia de dirección a inferior. En la porción inferior de la cabeza se une al conducto colédoco acabando en la ampolla de Vater que se introduce en el duodeno descendente. -El conducto pancreático accesorio o conducto de Santorini, se forma de dos ramas, la 1ª proveniente de la porción descendente del conducto principal y la 2ª del proceso unciforme.
Fisiología: se divide en 2 partes debido a su doble función.
Fisiología del páncreas exocrino: secreta jugo pancreático en gran cantidad(2l) Su función es colaborar en la digestión de grasas, proteínas e hidratos de carbono y por su alcalinidad (pH entre 8.1 y 8.5) neutraliza el quimo ácido procedente del estómago. El jugo es un líquido incoloro, inodoro y es rico en bicarbonato sódico, cloro, calcio, potasio y enzimas como la tripsina, la quimiotripsina, la lipasa pancreática y la amilasa pancreática.
Fisiología del páncreas endocrino: secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el glucagón. La acción de las hormonas sobre los distintos tejidos depende de su naturaleza química y de la capacidad de fijación de las células receptoras de los órganos. Las hormonas pueden ser de naturaleza lipídica, peptídica o mixta. La insulina y el glucagón son de naturaleza peptídica.
Éste está formado por los islotes de Langerhans, que a su vez están formados por distintos tipos de células. Las células que forman los islotes de Langerhans pueden ser:
- Beta
- Alfa
- Delta

3. TIPOS DE DIABETES


- Diabetes tipo 1 (insulino-dependientes): Esta se diagnostica en la infancia generalmente, pero muchos pacientes son diagnosticados cuando tienen más de 20 años. En esta enfermedad, el cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de las mismas. La causa exacta se desconoce, pero la genética, los virus y los problemas autoinmunitarios pueden tener mucho que ver con este tipo de diabetes.

- Diabetes tipo 2 (no- insulino-dependiente): Es más común que el tipo 1 y corresponde a la mayoría de todos los casos de diabetes. Normalmente se presenta en la edad adulta, aunque se está diagnosticando cada vez más en personas jóvenes. El páncreas no produce suficiente insulina para mantener los niveles de glucemia normales, a menudo, debido a que el cuerpo no responde bien a la insulina. Muchas personas con este tipo de diabetes ni siquiera saben que la tienen. Este tipo de diabetes actualmente está aumentando debido al crecimiento del número de obesos y la falta de ejercicio.

- Diabetes gestacional: Presencia de altos niveles de glucemia que tiene una mujer en algun momento del embarazo y que no es diabética. Las mujeres que padecen este tipo de diabetes están en alto riesgo de padecer diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular posteriormente a lo largo de su vida.



4. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La Diabetes Mellitus es una enfermedad de etiología multifactorial, en la que están implicados una base genética, un tipo de respuesta inmune determinado y un agente externo.



- ETIOLOGÍA

· Destrucción de la célula beta pancreática que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Puede ser mecanismos autoinmunes o de etiología desconocida.

· Defecto genético de la célula beta pancreática.

· Defecto genético en la acción de la insulina.

· Resistencia de los tejidos a la acción de la insulina, usualmente asociada a un déficit relativo de dicha hormona.

· Enfermedades del páncreas.

· Endocrinopatías (hipertiroidismo, Síndrome de Cushing, acromegalia, hiperaldosteronismo).



- FACTORES DE RIESGO

· Metabolismo alterado de la glucosa (MAG). Existen dos formas: glucemia basal alterada (GBA) y/o tolerancia alterada a la glucosa (TAG).

· Haber presentado diabetes gestacional durante el embarazo.

· El consumo excesivo de azúcares refinados.

· La obesidad.

· Agentes infecciosos, concretamente los virus (parotiditis, rubéola, mononucleosis infecciosa, hepatitis, citomegalovirus).

· Agentes químicos y fármacos (furosemida, corticoides ACTH, antidepresivos tricíclicos).

5. COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Complicaciones agudas:

Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metabólicas hiperglucémicas graves:

1. La Cetoacidosis.

2.
El Síndrome Hiperosmolar no Cetoacidótico.
(Estos dos derivan de un déficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglucemias por un exceso de insulina).

3. La Hipoglucemia que puede llegar a ser de emergencia médica (coma hipoglucémmico).


Con respecto a los cambios metabólicos agudos por el déficit de insulina los más comunes son:

1) Menor captación de glucosa por el tejido muscular y adiposo.
2) Reducción de la síntesis de glucógeno a nivel hepático y muscular.
3) Reducción de la glucólisis anaeróbica y aeróbica en tejidos dependientes de la Insulina.
4) Mayor producción hepática de glucosa.
5) Incremento del estrés oxidativo.

En cuanto el metabolismo lipídico los cambios más significativos son:

1) Reducción de la síntesis de triglicéridos.

2) Aumento del catabolismo de los triglicéridos del tejido adiposo y del transporte de ácidos grasos hacia el hígado.

3) Activación de la cetogénesis hepática.



Las descompensaciones metabólicas hiperglucémicas graves: Cetoacidosis y el Síndrome Hiperosmolar no Cetoacidótico.

1.
Cetoacidosis Diabética:

Se le define como un síndrome causado por déficit de insulina y/o desenfreno de las hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglucemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico, acidosis metabólica, mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales y mayor riesgo de infecciones.

Afecta a los diabéticos insulinodependientes, pero no es infrecuente en los no dependientes en condiciones de estrés metabólico.


2.
Síndrome hiperosmolar no cetoacidótico.

Se caracteriza por hiperglucemia, severa deshidratación e hiperosmolaridad, principalmente, y afecta más que nada a pacientes sin Diabetes Mellitus previa o con diabetes tipo 2. Tiene una elevada letalidad.


3.
Coma hipoglucémico:

Podemos decir que es un síndrome causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo y caracterizado por alteración de conciencia principalmente.

Constituye una complicación frecuente del tratamiento hipoglucemiante del diabético, en especial de aquellos insulinodependientes.

Y puede darse cuando hay:

-Una mala indicación de la terapia insulínica.
-Una reducción marcada de la ingesta alimentaria y/o desnutrición.
-Trastornos gastrointestinales como vómitos y diarrea.


Complicaciones a largo plazo:
1. Arteroesclerosis:

La ateroesclerosis es un trastorno común de las arterias que ocurre cuando la grasa, el colesterol y otras sustancias se acumulan en las paredes de estos vasos y forman sustancias duras llamadas placas.
La ateroesclerosis puede afectar muchos sistemas de órganos diferentes, incluyendo el corazón, los pulmones, el cerebro, los intestinos, los riñones y las extremidades.


2. Arteriopatía coronaria:

Es un estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón. A medida que las arterias coronarias se estrechan, el flujo de sangre hacia el corazón puede hacerse más lento o detenerse, causando dolor en el pecho, dificultad respiratoria, ataque cardíaco u otros síntomas.

3. Nefropatía diabética:

Es un daño o enfermedad renal que se da como complicación de la diabetes.
La causa exacta de la nefropatía diabética se desconoce, pero se cree que la hiperglucemia no controlada lleva al desarrollo de daño renal, especialmente cuando también se presenta hipertensión. En algunos casos, los genes o antecedentes familiares también pueden jugar un papel importante. No todas las personas con diabetes desarrollan esta afección.
La nefropatía diabética generalmente viene acompañada de otras complicaciones de la diabetes, incluyendo hipertensión, retinopatía y cambios vasculares.

4. Neuropatía diabética:

Es una complicación frecuente en la cual se presenta daño a los nervios como resultado de los altos niveles de azúcar en la sangre (hiperglucemia).
Las personas con diabetes con frecuencia desarrollan daño temporal o permanente en el tejido nervioso. Las lesiones en los nervios son causadas por una disminución del flujo sanguíneo y por los altos niveles de glucemia y tiene mayores posibilidades de desarrollarse si los niveles de glucemia no están bien controlados.
Algunos diabéticos no desarrollarán daño neurológico, mientras que otros pueden desarrollar esta afección en una etapa temprana.

5. Retinopatía diabética:

Es un daño a la retina del ojo que ocurre con diabetes prolongada.
Muchas personas con retinopatía diabética inicial no presentan síntomas antes de que ocurra un sangrado mayor en el ojo. Ésta es la razón por la cual toda persona con diabetes debe hacerse exámenes regulares de los ojos.

6. Problemas de erección.

7. Hiperlipidemia:

El término médico para los niveles altos de colesterol y triglicéridos es trastorno lipídico. Este trastorno ocurre cuando uno tiene demasiadas sustancias grasas en la sangre, como el colesterol y los triglicéridos, entre otros.

8. Hipertensión.

9. Infecciones de la piel, vías urinarias femeninas y tracto urinario.

10. Enfermedad vascular periférica:

La arteriopatía periférica es una enfermedad de los vasos sanguíneos que lleva al estrechamiento y endurecimiento de las arterias que irrigan las piernas y los pies.
Esto disminuye el flujo sanguíneo, lo cual puede lesionar a los nervios y otros tejidos.

11. Accidente cerebrovascular:
Es una interrupción del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y, algunas veces, se le denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral).

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

6.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DIABETES:

Los signos y síntomas de la diabetes son los que permiten el diagnóstico de la diabetes mellitus desde sus primeras manifestaciones y hacen posible el tratamiento adecuado. En cuanto a los síntomas de la diabetes, las personas diabéticas pueden presentar los siguientes síntomas, o incluso algunas personas pueden no presentar síntomas antes de que se les diagnostique la diabetes:

1. Polifagia (Aumento del apetito), acompañado de pérdida de peso.













2. Polidipsia (Aumento de la sed, en cuanto a veces y volumen preciso).





3. Poliuria (Aumento de la frecuencia urinaria y de la cantidad).



Estos son los signos y síntomas más característicos de la diabetes.



Estos signos y síntomas van a variar dependiendo de la persona, algunas personas van a notar estos síntomas como los primeros signos de diabetes tipo 1 o cuando la glucemia está alta:


· Sentirse cansado o fatigado
· Polifagia
· Polidipsia
· Poliuria
· Pérdida de peso
· Visión borrosa
· Perder sensibilidad o sentir hormigueo en los pies



Para otras personas los síntomas que le provocan advertencia de que se están poniendo enfermos, pueden ser los síntomas de la diabetes tipo 1 citados anteriormente o pueden ser cuando la glucemia ya está muy alta (cetoacidosis diabética):


· Respiración profunda y rápida
· Boca y piel seca
· Cara enrojecida
· Aliento con olor a fruta
· Náuseas o vómitos, incapacidad para retener líquidos
· Dolor de estómago


Los síntomas aparecen típicamente cuando el nivel de glucemia cae por debajo de 70 mg/dl y también va a depender de cada persona.

6.2 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y PRUEBAS DE LA DIABETES:


Para diagnosticar la diabetes, se realizan los siguientes exámenes:

  • Análisis de orina: El examen de glucosa en orina mide la cantidad de azúcar (glucosa) en una muestra de orina.La presencia de glucosa en la orina se denomina glucosuria. La realización de esta prueba por sí sola no va a diagnosticar la diabetes.



Se realizan distintos exámenes de sangre para diagnosticar la diabetes:

  • Glucemia en ayunas: Es un examen que mide la cantidad de azúcar (glucosa) en una muestra de sangre. Los niveles varían de acuerdo con el laboratorio, pero en general hasta 100 miligramos por decilitro (mg/dL) se consideran normales.
    Las personas con niveles entre 100 y 126 mg/dL pueden tener una alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Se considera que estos niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones.
    La diabetes se diagnostica normalmente cuando los niveles de glucemia en ayunas son de 126 mg/dL o mayores.La diabetes se diagnostica si es superior a 126 mg/dL en dos ocasiones.


  • Glucemia aleatoria sin ayunar: Se refiere a la continua medición de la glucemia. Este control se puede realizar en cualquier momento, utilizando un dispositivo portátil llamado glucómetro.Este examen revela el nivel de glucemia. Si uno tiene diabetes, puede usarlo para vigilar cuidadosamente los niveles de glucemia en el hogar. La verificación regular del nivel de glucemia es una de las medidas más importantes que se puede tomar para manejar la enfermedad.


  • Prueba de tolerancia a la glucosa: Es un método de laboratorio para verificar la forma como el cuerpo metaboliza o descompone el azúcar de la sangre.La diabetes se diagnostica si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL después de dos horas.


  • Nivel de hemoglobina: Las personas con diabetes necesitan hacerse revisar el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) cada 3 a 6 meses. La HbA1c es una medida de la glucemia promedio durante los 2 a 3 meses anteriores. Ésta es una forma muy útil de determinar qué tan bien está funcionando el tratamiento.



  • El examen de cetonas también se utiliza en la diabetes tipo1.El examen de cetonas se hace empleando una muestra de orina, por lo general se realiza en los siguientes momentos:

  1. Cuando la glucemia es superior a 240 mg/dl


  2. Durante una enfermedad como neumonía,ataque cardíaco o accidente cerebrovascular (ACV)


  3. Cuando se presentan naúseas o vómitos


  4. Durante el embarazo






7. TRATAMIENTO

1. Antidiabéticos orales:


El tratamiento con antidiabéticos orales comenzará cuando, realizadas las medidas dietéticas y el ejercicio físico, no se consigan los objetivos de control.

Atendiendo al mecanismo fundamental de acción de los antidiabéticos orales, podemos dividirlos de la siguiente manera:

Secretagogos:

Sulfonilureas: Tienen un efecto hipoglucemiante agudo, por estímulo de la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática mediante el bloqueo de los canales de salida de potasio dependientes de ATP.

Secretagogos de acción rápida: Fármacos estimuladores de la secreción de insulina. Son muy rápidos, lo que le confiere una semivida plasmática muy corta, 160 minutos.

Biguanidas:

Son agentes normoglucemiantes. Su acción parece consistir en una disminución de la liberación hepática de la glucosa por reducción de la glucogenolisis y la gluconeogénesis, y en un aumento de la captación periférica de glucosa por el músculo.



Tiazolidindionas:

Estos agentes reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de acción, la unión y activación de los PPAR gamma.

Inhibidores de las alfa-glucosidasas:

Actúan compitiendo con las enzimas digestivas situadas en el borde de las vellosidades intestinales, que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, la maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es un retraso de la digestión de los hidratos de carbono, con reducción de los picos postprandiales.










Tratamiento con insulina

Las indicaciones de la insulinoterapia son la diabetes mellitus tipo 1, la diabetes mellitus tipo 2 cuando los antidiabéticos orales son insuficientes, la diabetes gestacional y las descompensaciones hiperglucémicas agudas, principalmente.

En la actualidad existen dos tipos de insulinas, unas con una estructura idéntica a la humana que se obtienen en cultivo de bacterias (Escherichia coli) o levaduras (insulinas biosintéticas) y otras que se conocen como análogos de la insulina, obtenidos gracias a técnicas de recombinación genética y mediante el cambio en la secuencia de aminoácidos de la insulina humana.

Según el perfil de acción, las insulinas pueden ser:

- Análogos de la insulina rápida o ultrarrápidos: tienen menor tendencia a asociarse en complejos hexaméricos que la insulina humana y se absorben con más facilidad, por lo que su comienzo de acción es más precoz, el pico más elevado y la desaparición más rápida. Se obtienen a través de pequeñas modificaciones en los aminoácidos que constituyen la molécula de la insulina humana. Así, la insulina Lispro se caracteriza por el cambio de posición de los aminoácidos lisina y prolina (Lys B28-Pro B29), en la insulina Aspart se ha sustituido un aminoácido prolina por ácido aspártico (Asp 28).

- Insulina rápida: insulina regular.

- Insulinas semilentas: Insulinas NPH y NPL.

- Análogos de la insulina de acción retardada: producen una liberación de insulina más lenta y sin picos. Se consiguen mediante cambios en la definición estructural de la insulina o la adición de determinados compuestos (ácidos grasos). Se persigue obtener una insulina de acción prolongada (16 - 24 h) que muestra un perfil similar a la secreción basal de la insulina endógena (Insulina Glargina e insulina Detemir).

- Insulinas mixtas (bifásicas): se trata de una combinación de insulina rápida con una insulina de acción más lenta y duradera en mezcla estable y proporciones determinadas.

En la tabla 1 se recoge la clasificación de las insulinas en función de su origen (humanas o análogas), inicio de acción, pico y duración, que son las características principales que definen a una insulina.












Consideraciones sobre la técnica de administración de la insulina

La técnica de administración de la insulina es un aprendizaje que han de realizar todas las personas que vayan a iniciar este tipo de tratamiento. Se requiere que todos aquellos que estén involucrados, incluidos familiares o cuidadores (si el paciente no es autónomo), realicen la técnica de manera adecuada.

La administración de la insulina debe realizarse en el tejido subcutáneo, pudiéndose utilizar distintos dispositivos, como jeringas, pen o infusores de insulina. Los factores que afectan a la absorción de la insulina en el tejido subcutáneo son principalmente los siguientes:

• El tipo de insulina.

• El sexo del paciente.

• El índice de masa corporal (IMC, en kg/m2) valora el grado de obesidad, aunque no da detalles sobre la localización de la distribución del tejido subcutáneo.

• La morfología y distribución de la grasa abdominal, con la ayuda de la relación cintura-cadera (RCC). La RCC ayudará a calcular con mayor exactitud la distribución de la grasa (obesidad androide, ginoide o mixta). Su valor normal en mujeres es de 0’60 a 0’85 cm y en hombres de 0’85 a 1 cm.

• La zona de inyección utilizada (abdomen, brazos, nalgas, piernas) y la constancia en mantener la misma hora (este último aspecto es menos importante con los análogos de la insulina).

• El grosor del tejido subcutáneo de la zona elegida.






• La técnica de inyección con o sin «pliegue». Ángulo de la inyección de 90º o 45º.

Otros factores que en ciertos pacientes deberían considerarse son la presencia o no de lipodistrofias (hipertrofias y lipoatrofias), el volumen de insulina inyectada, la temperatura de la zona, la toma de medicación vasoconstrictora o vasodilatadora y la existencia de contracción del músculo subyacente a la zona de inyección.





El ejercicio Físico y la Diabetes:

El ejercicio físico es, uno de los pilares sobre el que se sustenta el tratamiento.

El ejercicio:

-Mejora el control glucémico: El ejercicio provoca un descenso de glucosa en sangre, al ser utilizada por el músculo como fuente de energía.

-Favorece la pérdida de peso.
-Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
-Tiene efectos psicológicos positivos y aumenta la autoestima.

El ejercicio es fundamental en el tratamiento de la diabetes.

En las personas con la diabetes controlada, el ejercicio está indicado, ya que disminuye la glucemia y disminuye la necesidad de insulina e hipoglucemiantes orales.

En el caso de personas con la diabetes descompensada (+ de 300 mg/dl y /o la presencia de acetona en la orina), está desaconsejado porque se incrementa la descompensación.

Recomendaciones del ejercicio:

-El ejercicio físico debe de ser regular (todos los días, a las mismas horas, con la misma intensidad y duración)

-Se evitará la coincidencia de la máxima acción de la medicación. Un buen momento es después de las comidas.

-Debe de hacerse de acorde con la edad, condición física y estado de salud de la persona.

-Después de los 40 antes de realizar ejercicio físico es recomendable realizarse un examen general y del sistema cardio circulatorio.

Situaciones desaconsejadas:

- Lesiones de los grandes y pequeños vasos.
- Lesiones de los nervios.
- Lesiones renales o de la retina avanzadas.
- Diabetes descompesnsada (+ 300 mg/dl)

Beneficios del ejercicio físico

-DEPORTES ACONSEJADOS: Deben ser aeróbicos, de baja resistencia.

-DEPORTES NO ACONSEJADOS: Anaeróbicos, alta resistencia y todos aquellos que conllevan un riesgo para la persona con diabetes.





Consejos para hacer ejercicio físico:

-Cuando las glucemias estén más elevadas (Una hora después de:
Desayuno- Comida - Cena).

-Evitar ejercicio durante la fase de máxima acción de la insulina o cuando la insulina se está agotando.


Riesgos del ejercicio físico:

-Hipoglucemias.

-Hiperglucemias.

-Manifestación de la enfermedad cardiovascular.


Contraindicaciones del ejercicio físico

-Glucemia > 300 mg/dl.

-Hipoglucemias asintomáticas.

Precauciones

-Hacer ejercicio con algún compañero.

-Disponer de suplementos de hidratos de carbono.

-Efectuar análisis antes y después.

-Ingesta abundante de líquidos.


Ejercicio y personas tratados con insulina:

-Valorar reducir dosis de insulina previa al ejercicio.

-Inyectar la insulina en el abdomen.

-Evitar el ejercicio durante la fase de máxima acción.


El ejercicio físico adecuado, según características de la persona con diabetes:


OBESIDAD Y DIABETES:
-Caminar al menos 60 minutos, pero con la frecuencia cardiaca en el límite bajo del intervalo de la FCM

-Evitar ejercicios de alto impacto osteoarticular.

-Ejercicios acuáticos, bicicleta estática.


HTA Y DIABETES:
-4-5 Sesiones semanales de 30-60 minutos. Alcanzar 40-60% de la FCM.

-Evitar actividades isométricas y ejercicio con elevada intensidad.

-Caminar como ejercicio básico.


DISLIPEMIA Y DIABETES:
Deberá realizar sesiones de 30-60 minutos de duración, que aumenten el gasto 4-6 veces por semana.


ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA:
Comenzar con 20 minutos 2 veces al día (o menos) y aumentar hasta alcanzar una sola sesión de 40-60 minutos al día.



LA ALIMENTACIÓN EN LA DIABETES

Los objetivos de la alimentación en personas con diabetes deben ser:

-Lograr mantener unos resultados metabólicos óptimos y mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los rangos de control.

-Prevenir o tratar las complicaciones crónicas de la diabetes.

-Adaptar la alimentación para prevenir o tratar los factores de riesgo cardiovascular (la obesidad, la hipertensión, dislipemia).

-Tratar la alimentación de una forma individualizada, teniendo en consideración las diferencias culturales y gustos personales, para adaptar la alimentación a los diferentes estilos de vida.


Hidratos de carbono

1- Los alimentos con hidratos como leche, fruta, cereales, legumbres, tubérculos, verduras deben estar incluidos en la dieta.

2- La cantidad total de hidratos en las comidas es más importante que la fuente de procedencia o el tipo de hidratos (Lentos/ rápidos).

3- Los hidratos rápidos se aconsejan tomar cuando la insulina o fármacos hipoglucemiantes orales estén en máximo efecto.

4- Las personas con terapias intensivas de insulina deben de ajustar sus dosis en función de las raciones de hidratos de carbono que van a tomar.

5- El consumo de fibra en personas con diabetes debe ser igual que el del resto de la población.

6- Las personas con mezclas fijas premezcladas de insulina deben de tomar cada día iguales cantidades de carbohidratos.


Proteínas

1- En personas con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas no eleva las concentraciones de glucemia, pero sí produce un aumento de la secreción de insulina igual que los carbohidratos.


Grasas

1- Las grasas saturadas deben de aportar solo el 10% del aporte calórico diario.
2- La ingesta de colesterol debe de ser inferior a 300 mg/día.
3- Para disminuir el LDL-colesterol, la grasas saturadas deben de reducirse (si queremos pérdida de peso) o reemplazarse por carbohidratos o grasas monosaturadas (mantener el peso).
4- La ingesta de grasas poliinsaturadas debe de ser el 10% del total calórico diario.


Obesidad

1- En personas con resistencia a la insulina una reducción calórica moderada y una modesta pérdida de peso, mejora la resistencia a la insulina y el control glucémico.
2- Programas estructurados de estilos de vida con fomento del ejercicio e ingesta de grasas no superiores al 30% del total diario han conseguido una pérdida de peso entre
3- Es poco probable que las dietas estándar produzcan pérdida de peso mantenida en el tiempo cuando se utilizan solas, siendo necesarios programas intensivos estructurados de estilos de vida saludable.


Distribución durante el día:

La distribución de los nutrientes durante el día, fundamentalmente los hidratos de carbono, se realizará de forma individualizada dependiendo de la actividad realizada y el tratamiento farmacológico de cada una de las personas con diabetes.

Hidratos de carbono
Debemos explicarle que los hidratos de carbono se dividen en lentos y rápidos:

-Hidratos rápidos: Se digieren deprisa y pasan inmediatamente a la sangre como glucosa, produciendo una subida rápida.
Son los que saben dulce. Para que no suban mucho la glucosa de la sangre hay que tomarlos acompañados de otros alimentos (por ejemplo como postres de la comida, pero no solos).

--Hidratos lentos: Tardan en digerirse y elevan la glucosa de la sangre lentamente.
Son: Cereales y sus derivados, la patata, semillas, las legumbres y las verduras.

Existen varios grupos de alimentos que cuando los comemos y los digerimos se trasforman en hidratos de carbono o azúcares estos son:

-LÁCTEOS: La leche y sus derivados (Yogur, queso fresco, cuajada...)

-LOS VEGETALES: Los alimentos que vienen de las plantas, (Cereales, tubérculos, semillas, legumbres, frutas y verduras) son los más importantes en una alimentación sana y también nos aportan azúcares.
Los alimentos que menos glucosa nos aportan son los de hoja verde y hortalizas.
Los que más glucosa nos aportan las que están en grano y los que crecen debajo de la tierra (Farináceos = Arroz, cereales, legumbres, patatas, boniatos, guisantes, habas, maíz).


Proteínas: Los alimentos que vienen de los animales, carnes, huevos, pescados y mariscos, No hay que olvidar que son menos importantes que los anteriores y que deberíamos disminuir su consumo.

Debemos dar prioridad al pescado sobre la carne y el marisco, ya que el pescado tiene menos colesterol, y dentro de las carnes, dar prioridad a las menos grasas (pollo y pavo sin piel, conejo y partes magras del cerdo) sobre los embutidos, vísceras y hamburguesas.
También debemos limitar los huevos a 2-3 por semana.
También las proteínas nos las pueden aportar las legumbres y los cereales


Grasas
Dentro de los alimentos grasos (aceites, mantequillas, manteca, nata, quesos, salsas, productos para untar) siempre debemos dar prioridad a los de origen vegetal (Aceite y frutos secos). Para freír se recomienda el aceite de oliva, y para aliñar cualquier aceite vegetal. Los alimentos precocinados y la bollería empaquetada son muy ricos en grasas.

Alimentos a considerar
Existen alimentos que fundamentalmente nos aportan grasas, pero también tenemos que tener en cuenta que nos aportan azúcares lentos y muchas calorías “engordan”, como los frutos secos y aceitunas.
Los llamados alimentos “para diabéticos” no llevan sacarosa (el azúcar común) añadida, pero suelen llevar otros azúcares rápidos, como la fructosa u otros compuestos que terminan en “osa” y además son más caros. Antes de comprar estos alimentos, entre los que hay muchos fraudulentos, hay que consultar en la etiqueta la composición, donde debe constar la cantidad y tipo de hidratos de carbono.
Edulcorantes (para endulzar) sin contenido en azúcares: son la Sacarina y el Aspartamo y con cantidad muy baja de azúcares, el Sorbitol, Manitol, Xilitol (de los chicles sin azúcar).



Menú estándar del diabético:
- Desayuno:
1 vaso de leche desnatada , sola o con café , té (Sin azúcar , con sacarina o aspartamo) 1/2 pieza de pan integral con aceite de oliva , queso fresco o tomate .









- Media mañana:
1 pieza de fruta.









- Almuerzo:



Un plato de Carne o pescado o potaje de legumbres/cereales integrales/pastas Acompañamineto: ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas). 1/4 de pieza de pan. Yogurth o queso desnatado o fruta.









- Merienda:
1 pieza de fruta. 1 yogurth desnatado o un vaso de leche desnatada.









- Cena:
Un plato de Carne o pescado o potaje de legumbres/cereales integrales/pastas Acompañamineto: ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas) . 1/4 de pieza de pan. Yogurth o queso desnatado o fruta.









- Antes de acostarse:
1 pieza de fruta o 1 yogurth o 1 vaso de leche desnatada.

8. CUIDADOS ENFERMEROS EN LA DIABETES

- Valoración enfermera

1. Recogida de datos a través de la entrevista, la observación y el examen físico.

2. Validación y organización de los mismos, según el modelo enfermero adoptado.

3. Registro en un instrumento de valoración estandarizado en el cual los datos tanto objetivos como subjetivos, queden recogidos, organizados y clasificados, de forma que nos orienten hacia la obtención de diagnósticos de una forma integradora, indicándonos a su vez problemas que deban de ser tratados en colaboración o por otro profesional.





- Identificación de Diagnósticos de Enfermería, Criterios de Resultados e Intervenciones





9. SÍNDROME HIPOGLUCÉMICO

9.1 DEFINICIÓN

Es la disminución de glucosa en sangre venosa (< 60 mg/dl) o capilar (< 50 mg/dl). Puede existir clínica evidente con cifras mayores o valores inferiores sin síntomas. Es la complicación aguda más frecuente en el tratamiento de la Diabetes Mellitus. A pesar de la frecuencia, en la mayoría de los casos se trata de un proceso leve que se puede resolver con facilidad, una vez informado el paciente y sus familiares.
De hecho es incluso más frecuente cuando su control de la Diabetes es mejor, ya que sus cifras de glucemia serán lo más normales posibles y, por tanto, más cerca de ser demasiado bajas.Aunque le pueda suceder en cualquier momento, su reconocimiento lo antes posible será vital para tratarla en la mayor brevedad posible

9.2 TIPOS DE HIPOGLUCEMIAS

- Hipoglucemia leve: El paciente puede controlar la hipoglucemia por sí mismo, se presentan síntomas neurogénicos como consecuencia de la respuesta contrarreguladora hormonal tales como temblor, sudoración fría, palpitaciones etc. Los episodios de hipoglucemia leve son bien identificados por el paciente y autotratados por él mismo.
- Hipoglucemia moderada: Aparecen síntomas neuroglucopénicos como consecuencia de la alteración funcional sufrida por el sistema nervioso central, son síntomas como falta de concentración, visión borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje, etc. Durante este episodio el paciente puede autotratarse o solicitar ayuda.
- Hipoglucemia inadvertida: Se producen síntomas neuroglucopénicos sin que haya habido síntomas adrenérgicos de advertencia. Si un diabético tiene muchas hipoglucemias las hormonas contrarreguladoras se secretarán cada vez a unos niveles más bajos de glucemia, lo que conllevará a que se tengan síntomas de déficit de glucosa en el cerebro sin haber notado síntomas de advertencia.
- Hipoglucemia grave: Es aquel episodio que requiere ayuda externa de una tercera persona o que se relaciona con pérdida de conciencia o convulsiones. Episodios recurrentes de hipoglucemia son más frecuentes en los varones. La presentación más frecuente es por la mañana, relacionado seguramente con un desayuno insuficiente
- Hipoglucemia retrasada: Se producen entre 4 y 24 horas después de haber hecho ejercicio físico, se debe a que durante el ejercicio se ha utilizado la reserva de glucógeno del hígado. Esta reserva tiende a “rellenarse” después del ejercicio lo que podría causar una hipoglucemia.

9.3 FACTORES ASOCIADOS

- Tomar alcohol sin comida.
- No comer o no comer a la hora anticipada.
- Exceso de aspirina (especialmente en niños).
- Infección fuerte.
- Beta bloqueantes
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia hepática
- Embarazo (primeros 3 - 4 meses).
- Menstruación.
- Quemaduras extensas.
- Problemas de la glándula tiroides.
- Malaria.
- Anorexia nerviosa.
- Bebé neonato de madre que tiene diabetes.
- Ejercicio físico excesivo.
- Régimen para bajar de peso.
- Cirugía.
- Trauma físico.
- Edad avanzada.
- Malnutrición.
- Adelgazamiento.
- Estar debilitado físicamente.
- Patologías del páncreas.
- Ciertas enfermedades genéticas.

9.4 ETIOLOGÍA

La hipoglucemia tiene lugar cuando:

• El azúcar (glucosa) del cuerpo se agota con demasiada rapidez.

• La glucosa es liberada en el torrente sanguíneo con demasiada lentitud.

• Se libera demasiada insulina en el torrente sanguíneo.

• Consumo de alcohol.

• Tumor del páncreas secretor de insulina.

• Enfermedad hepática.

• Insuficientes hidratos de carbono en las comidas.

• Comidas retrasadas en el tiempo.

• Ejercicio extra para la dosis de insulina administrada.

• Algunos antidiabéticos orales también pueden causar hipoglucemia.

• Administración de la insulina en músculo en lugar de en tejido subcutáneo.

• Errores en la administración de insulina (administrar insulina rápida en lugar de retardada, o errores de dosis).

• Bañarse o ducharse con agua muy caliente poco después de haberse pinchado la insulina.

La insulina es una hormona que reduce la glucemia y es producida por el páncreas en respuesta al aumento de los niveles de glucosa sanguínea.

9.5 FISIOPATOLOGÍA

En condiciones normales la concentración plasmática de la glucosa se mantiene entre límites que se deben al equilibrio entre su ingreso y salida al espacio intravascular, y esto depende en su ingreso de la absorción intestinal y de su producción endógena, y en la salida de su nivel de captación por los tejidos.

Una vez ingeridos los alimentos, aumentan los valores de insulina circulante debido a la concentración de glucosa plasmática y a la acción de las incretinas (hormonas intestinales liberadas durante la alimentación).

Después de 4 a 6 horas de la ingestión de alimentos, el metabolismo pasa a una fase de ayuno que se caracteriza por la disminución de la concentración de insulina e ncremento de cuatro hormonas llamadas contrarreguladoras de la glucosa:

1. Glucagón: secretada por las células de los islotes pancreáticos.

2. Adrenalina: sintetizada por la médula suprarrenal.

3. Cortisol: sintetizada en la corteza suprarrenal.

4. Hormona del crecimiento: hipofisaria.

Durante este periodo conocido como posabsortivo se suprime parcialmente la síntesis de la glucosa y se incrementa su producción mediante la glucogenolisis (degradación del glucógeno que se transforma en glucosa y ácido láctico), y la gluconeogenesis (formación de glucosa a expensa de aminoácidos, lactatos y glicerol).

La glucogenolisis provee el 75% de las necesidades de glucosa en las primeras 12 horas de ayuno, mientras que la gluconeogenesis produce el 25% restante.

Si el estado de ayuno persiste:

-La glucemia disminuye al igual que su utilización.

-Se produce el cambio hacia una economía energética.

-Gracias a una lipolisis de triglicéridos, éstos se transforman en el combustible principal de diversos tejidos, reduciéndose la captación de glucosa por el cerebro.

-También se forman a partir de los ácidos grasos libres, cuya función es servir como energéticos sustitutivos de la glucosa en el encéfalo.

  • El sistema contrarregulador es de gran importancia, ya que previene o limita las hipoglucemias tanto fisiológicas como tras la administración de hipoglucemiantes, lo que protege así la función cerebral.

  • Es precisamente el hipotálamo el sitio anatómico donde se encuentran los sensores más importantes del descenso de la glucosa, aunque también parecen existir en el hígado y el páncreas.

  • Ante una hipoglucemia estos sensores envían estímulos que provocan la liberación de las hormonas contrarreguladoras de la glucosa (Glucagón, Adrenalina, Cortisol, Hormona del crecimiento), cuyo objetivo es aumentar la concentración de glucosa por diversos mecanismos.

  • El glucagón y la adrenalina son los más importantes, ya que su acción contrarreguladora comienza de forma temprana.

  • Mientras que el cortisol y la hormona del crecimiento no ejercen su papel contrarregulador hasta pasadas unas horas una vez comenzada la hipoglucemia.

Existen otros factores que también pueden contribuir en la contrarregulación como son:

Noradrenalina: Aumenta su concentración durante la hipoglucemia y por sus efectos inhibe la secreción de insulina, estimula la secreción de glucagón y en el ámbito cerebral, actúa como neurotransmisor y en la regulación de la secreción de las hormonas hipofisarias.


Glucosa: Ante una hipoglucemia grave se produce glucosa endógena, ya que es un sistema de emergencia de autorregulación hepática para proteger al cerebro.


El deterioro funcional de algunas de las hormonas contrainsulares es suficiente para que pueda desarrollarse una hipoglucemia grave, aunque el resto de las hormonas actúen normalmente o incluso, incrementen su acción.

9.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

9.6.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA:


Los síntomas clínicos de hipoglucemia se agrupan en dos grandes categorías:



a. Síntomas adrenérgicos o colinérgicos: causados por la descarga del sistema autónomo, es decir relacionados con los intentos del cuerpo por mantener unos niveles de glucosa normales que pueden ser variados.Predominan cuando la glucemia desciende rápidamente, e incluyen:

- temblor,

- palpitaciones,
- ansiedad,

- hambre,
- sudación


-parestesias (hormigueos).




b. Síntomas neuroglucopénicos: Ocurre como resultado de la escasez de glucosa neuronal, y generalmente son de aparición tardía y dependientes de las necesidades de glucosa de las diferentes estructuras del cerebro, aunque es la corteza cerebral la más susceptible a la hipoglucemia. Suelen comenzar por:



- alteraciones del comportamiento,
- dificultad para pensar,
- confusión,
- sensación de acaloramiento,
- debilidad y cansancio.




También pueden aparecer:
- cefalea,
- mareos
- alteraciones visuales (visión borrosa y diplopia),
- dificultad para hablar,
- déficit focales neurológicos reversibles,
- convulsiones (más frecuentemente en niños),
- estado de coma,
- signos de descerebración o la muerte.


Los primeros en producirse son los síntomas adrenérgicos ya que son consecuencia de la secreción de hormonas contrarreguladoras (hormonas que se oponen a la acción de la insulina) y que se secretan para poder contrarrestar la hipoglucemia. Posteriormente se producirán los síntomas causados por el déficit de glucosa en el cerebro (síntomas neuroglucopénicos).


Durante la noche también se producen hipoglucemias. Estas son más frecuentes de lo que se cree, por lo que es recomendable hacer habitualmente controles nocturnos. Con los síntomas de una hipoglucemia nocturna uno puede despertarse o no, depende de la fase del sueño durante la que se produzca. Los síntomas orientadores de hipoglucemia nocturna son:


- Pesadillas
- Sudoración (levantarse con las sábanas húmedas)
- Despertarse con dolor de cabeza o “atontado”
- Caminar sonámbulo
- Cansancio al levantarse
- Despertarse con aumento de la frecuencia cardiaca.


Aunque los síntomas anteriormente mencionados son muy sugerentes de hipoglucemia, no son
Específicos; por lo que su diagnóstico puede ser auxiliado por la tríada de Whipple:
(i) existencia de síntomas sugerentes de hipoglucemia, (ii) concentración de glucosa plasmática baja y(iii) mejoría de los síntomas cuando la glucemia se recupera, es decir al administrar glucosa.

Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente.



9.6.2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

El diagnóstico se hace por los signos y síntomas anteriormente comentados y la determinación de la glucemia capilar que nos dará el diagnóstico certero de hipoglucemia.


El control de la glucemia en el hogar mostrará lecturas inferiores a 50 mg/dL. El examen de glucosa sérica (examen que mide la cantidad de azúcar (glucosa) en una muestra de sangre) estará bajo.


Tras la confirmación del cuadro con la glucemia capilar solicitaremos una bioquímica básica y un hemograma.










9.7 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO:


Hipoglucemia leve: En este caso la persona con diabetes es capaz de solucionar por si misma la situación sin ayuda de terceras personas.Cuando se empiezan a notar los primeros síntomas de hipoglucemia, se debe hacer un control de glucemia capilar.

Si no se puede, se debe actuar como si se tratase de una hipoglucemia.Se interrumpirá aquello que se está haciendo y se comerá algo que tenga hidratos de carbono de absorción rápida aproximadamente unos 15 gr., como por ejemplo:

2 – 3 terrones de azúcar de 5 g. cada uno.
1 terrones de azúcar complementado con 2-3 galletas.
½ vaso de zumo.
½ vaso de refresco azucarado.
1 vaso (200cc) de leche desnatada o semi-desnatada. 2 - 3 Galletas tipo María.

Esto hará que se encuentre mejor en unos minutos. Si a los 10 - 15 min. no han cedido los síntomas, se deberá repetir la ingesta de azúcar de absorción rápida.
El chocolate, caramelos, helados... no es la manera adecuada de solucionar una hipoglucemia pues su alto contenido en grasas endentecen la absorción de los hidratos de carbono o azucares.

Hipoglucemia moderada: Incluye respuestas adrenérgicas junto con signos y síntomas neuroglucopénicos (dificultad para concentrarse, confusión, irritabilidad, cambios de humor o de conducta.....) En este caso se suele necesitar la ayuda de otra persona. Y se seguiría el tratamiento anterior – hipoglucemia leve-Si la persona con diabetes no puede ingerir nada por boca o está en situación apurada, en este caso se debe inyectar un glucagón a nivel intramuscular, y cuando se recupere se debe ingerir otros hidratos de carbono.

Hipoglucemia grave: Es aquella situación en la que el diabético necesita la ayuda de otras personas y es necesario llevarle a un centro hospitalario.Es aquella hipoglucemia en la que el diabético ha perdido el conocimiento, está inconsciente, y es necesario administrarle un glucagón.

*GLUCAGÓN ¿Qué es? ¿Cuándo y cómo utilizarlo?

El glucagón, al igual que la insulina, es una hormona que se produce en el páncreas. Su principal función es aumentar los niveles de glucosa en sangre, utilizando los niveles de glucosa que existen en el hígado. Por eso es de gran utilidad en aquellas situaciones de hipoglucemia en las que se ha perdido el conocimiento y no se pueden tragar los alimentos. Todas las personas con diabetes, especialmente las que se inyectan insulina, deberían tener, al menos, un envase de glucagón en su casa, en su lugar de trabajo, colegio, etc, y, adiestrar a alguna persona cercana a ellos que sepa cómo y cuándo administrárselo en caso de necesidad.

¿Qué hay que hacer para prepararlo e inyectarlo?

Preparar la inyección de glucagón es muy fácil, ya que se vende en forma de "kit" que contiene todo lo necesario (Glucagón-Gen Hypokit). Cualquier persona puede hacerlo. Simplemente hay que introducir el agua que hay en la jeringa en el vial de polvo de glucagón, agitar suavemente, extraer el contenido total del frasco e inyectar la totalidad. La inyección suele hacerse por vía subcutánea (debajo de la piel, como la insulina), pero también puede hacerse por vía intramuscular (como las inyecciones habituales) e incluso no importaría que por accidente se pusiera en vena. No hay por qué tener ningún temor, pues el glucagón puede inyectarse por cualquier vía sin ningún riesgo para la persona con diabetes. Si la persona recupera el conocimiento, entonces y nunca antes, hay que darle hidratos de carbono, ya que el efecto del glucagón es muy rápido y podría volver a presentar una hipoglucemia. Si en el transcurso de 10 minutos, la persona no ha recuperado el conocimiento y no ha llegado el Servicio de Urgencias, puede repetirse la inyección. Tampoco se debe temer el hecho de inyectar glucagón cuando no se está frente a una hipoglucemia. Ante la duda entre glucosa en sangre alta o baja, es SIEMPRE preferible actuar como si se tratase de una bajada.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

Tratamiento Inicial.

1- Valoración Inicial. ABCD.
¡ La clínica Adrenérgica puede faltar si existe Neuropatía o por uso de Betabloqueantes !
2- Oxigenoterapia. Ventimask® 24%.
3- Monitorización (PA – FC – FR – ECG) - Glucemia Capilar.
4- Vía venosa periférica. Extracción muestra de sangre.
5- SG 10% 500 ml a 42 ml / h.
6- GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV. Si no hay respuesta tras 3 dosis probar:
1º GLUCAGON NOVO® amp. 1 mg = 1 amp IM.
2º ACTOCORTINA® ( Hidrocortisona ) vial 100 mg = 1 amp IV.
3º ADRENALINA® amp 1 mg a 1/1000 = 1 amp SC.
7- Si sospecha de Alcoholismo: BENERVA® amp 100 mg = 1 amp IM.


Tratamiento de Mantenimiento.

1- Dieta rica en HC.
2- SG 10% a 21 ml / h.
3- Glucemia horaria (Tira Reactiva) hasta Glucemia > 120 en 3 controles sucesivos.
• Posteriormente / 4 h durante las primeras 24 h.

Si Gl < 60 =" Zumo"> 300 = Interrumpir dieta rica en HC y SG 10%.
Si persiste = Tratamiento Etiológico.


Algoritmos de los tratamientos de las hipoglucemias


Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada) 1






















Tratamiento en el paciente inconsciente (coma hipoglucémico)1


























Dieta

La hipoglucemia no requiere de una dieta especifica; se puede seguir una dieta diabética adaptada a las necesidades de la persona y siguiendo las recomendaciones ya citadas



Hipoglucemia y ejercicio físico

Los signos o síntomas que alertan al diabético sobre la necesidad de ingerir glucosa deben ser tenidos en cuenta durante la práctica de ejercicio físico. El consumo muscular de glucosa se produce durante la actividad y algunas horas después, sobre todo en individuos no entrenados.

Por tanto, la reacción hipoglucémica puede ocurrir hasta 24-48 h. después del ejercicio, y los pacientes deben ser instruidos para prevenir y tratar esta posible complicación.A continuación de realizar alguna sesión de ejercicio de 45 minutos o más de duración, es conveniente medir el nivel de glucemia a intervalos de dos horas, durante 12 horas, y antes de acostarse. Esto también debe hacerse siempre que inicie una nueva forma de ejercicio o a una intensidad mayor, aunque la duración sea menor de 45 minutos.La mayoría de los casos de hipoglucemia ocurren con pacientes que realizan ejercicio de más intensidad o de duración prolongada.

También se puede desencadenar una reacción hipoglucémica si se realiza el ejercicio después de la inyección de insulina, o se administra sobre músculos que se van a ejercitar generalmente dentro de los siguientes 45 minutosLos pacientes diabéticos bien controlados que realicen ejercicio físico aeróbico regularmente deben tomar precauciones para evitar la hipoglucemia consistentes en:

- Realizar un programa de ejercicio físico previa revisión médica y diseñado según sus circunstancias individuales.

- Reducir moderadamente la dosis de insulina (aproximadamente 2 unidades).El ajuste de insulina depende de varios factores: la glucemia previa a la administración de insulina, la intensidad y duración del ejercicio, el tiempo transcurrido entre la administración de insulina y el ejercicio.

- Administrar la insulina subcutánea sobre músculos no implicados en el ejercicio. Muchos expertos sugieren el área abdominal como lugar adecuado para la inyección de insulina previamente a la realización de la actividad física.

- Incrementar el aporte de hidratos de carbono antes del ejercicio. Si tiene tratamiento farmacológico y la glucemia previa es <100> 30 o 45 minutos) se debe comer algo durante la realización de éste. Por cada 30 minutos de ejercicio intenso se necesitarán de 10 a 15 gramos extra de hidratos de carbono.

- Disminuir la dosis de insulina a continuación del ejercicio (tanto la dosis de insulina de acción rápida como de acción lenta). En algunos casos la disminución puede ser de hasta un 50% del total de la dosis.

- Si la actividad física aumentada se combina con el consumo de alcohol, los problemas serán mayores ya que el alcohol bloquea la capacidad del organismo para responder ante una hipoglucemia con lo que se puede producir una hipoglucemia grave y llegar a presentar convulsiones o inconsciencia si no se disminuye la dosis de insulina.

Estas recomendaciones son generales. Lo más importante es basarnos en nuestra experiencia propia y en los consejos de nuestro médico.

Es recomendable el control de la glucosa capilar antes y después de la sesión de ejercicio y durante el mismo si la actividad se prolonga durante más de una hora, hasta que se conozca la reacción del organismo al ejercicio físico.

Si está realizando ejercicio y hay algún tipo de sintomatología sugestiva de hipoglucemia, hay que interrumpir la actividad física y si es posible realizar un autocontrol para confirmar el nivel de glucemia. Los síntomas aparecen de forma súbita y empeoran rápidamente.

El mejor tratamiento de la hipoglucemia es su prevención.

Es conveniente que el diabético, sus familiares y compañeros conozcan las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia y su tratamiento.

En cuanto se precipita una crisis hipoglucémica debe ingerir de forma rápida aproximadamente 15 gramos de glucosa, equivalentes a 2-3 terrones de azúcar, 150 ml. de zumo de naranja o bebida de cola.

Por tanto, siempre que vaya a realizar una actividad física debe llevar algunos de estos productos u otros tipos de carbohidratos fácilmente digeribles.

Es importante que le diga a sus familiares y amigos donde guarda el alimento y también algún teléfono al que llamar en caso de urgencia.

En hipoglucemias muy severas puede ser necesaria la inyección subcutánea de glucagón, que la puede administrar algún familiar o compañero (de la misma manera que la inyección de insulina).

9.8 ACTUACIONES DE ENFERMERÍA ANTE LA HIPOGLUCEMIA

En un primer momento realizaremos una anamnesis rápida del paciente.

Observaremos la presencia de signos y síntomas indicativos de hipoglucemia mientras, al mismo tiempo, determinaremos la glucemia capilar y el resto de constantes.

La atención dependerá del estado de conciencia, lo cual determinará la utilización de la vía oral o intravenosa para la administración de glucosa.

- Si el paciente se encuentra consciente y tolera la vía oral sin riesgo de aspiración:

• Facilitar la ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida (20 g aproximadamente), como por ejemplo agua con azúcar, zumos naturales, leche con galletas, fruta, etc.

• Si hasta la próxima comida van a pasar más de 45 minutos, conviene que el paciente tome también hidratos de carbono de absorción lenta junto con proteínas, con el objeto de reponer los depósitos de glucógeno.

• Recomendar al paciente y a sus familiares que realicen controles de glucemia más frecuentes durante ese día (cada 1 o 2 horas).

• En caso de sobredosificación de antidiabéticos orales, es recomendable el ingreso hospitalario.


- En el caso de que el paciente presente alteraciones en el nivel de conciencia o no tolere la vía oral:

• Colocar al paciente en posición de seguridad (decúbito lateral izquierdo) y retirar de su entorno cualquier mobiliario con el que se pueda lesionar en el caso de convulsionar.

• Canalizar una vía periférica.

• Administrar glucosa al 50% (Glucosmón®), 20 o 30 cc diluidos en suero glucosado (50-100 cc). Dada la hipertonicidad de la solución, se debe inyectar sólo por vía intravenosa para evitar flebitis.

• En el caso de que no fuese posible canalizar una vía periférica, administrar 1 mg de glucagón por vía intramuscular.

• Oxigenoterapia mediante gafas nasales para garantizar un aporte adecuado de oxígeno en los pacientes con alteración en el nivel de conciencia.

• Mantener la perfusión con una solución de dextrosa al 5 o 10% hasta determinar nuevas cifras de glucemia. Si tras 1.000 cc de solución no se recupera la glucemia, agregar 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagón a cada litro de solución.

• Una vez el paciente recupere el nivel de conciencia y pueda ingerir alimentos, facilitar la ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida para reponer los depósitos de glucógeno hepático.


- Educación para la salud:

• Informar al paciente y a sus familiares de los signos y síntomas indicativos de una disminución de los valores de glucosa, ya que una detección temprana permite una adecuada intervención por parte de la familia o del propio paciente, evitando una situación más grave.

• Cuantificar los episodios y la intensidad de los mismos con el fin de identificar la causa por si fuese necesario un reajuste del tratamiento: disminución de la dosis, cambios en la distribución, adecuación de la dieta o el programa de ejercicio.

10. BIBLIOGRAFÍA

- Figuerola D, Reynals E. Diabetes mellitus. En: Farreras Valentí P, Rozman C. Medicina interna. Vol. II. Decimoquinta edición. Madrid: Elsevier; 1998. p. 1934 - 1937.

- Fundación para la diabetes. Síntomas de la hipoglucemia. http://www.fundaciondiabetes.org/diabetesinfantil/la_diabetes/hipoglucemia.htm. Consultado el 5/11/2009.

- Medlineplus: Enciclopedia médica. Diabetes. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm Consultado el 4/11/2009. Actualizado 20/5/2009.

- Escuela de medicina. Pontificia universidad católica de Chile. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus. http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSist/nutricion/NutricionPDF/ComplicacionesAgudas.pdf Consultado el día: 4/11/09.

- Ruiz Ramos M et al. La diabetes mellitus en España: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades. Gac Sanit. [en línea] 2006 [fecha de acceso 3 de noviembre de 2009]; 20: 15 – 24. URL disponible en: http://www.sespas.es/informe2006/p1-2.pdf

- Servicio Andaluz de Salud, Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria. Guía de atención enfermera a las personas con diabetes. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de Andalucía; 2006.

- Vidal M, Colungo C, Jansá M. Actualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina. Av Diabetol. [en línea] 2008 [fecha de acceso 5 de noviembre de 2009]; 24: 191 – 274. URL disponible en: http://www.sediabetes.org/gestor/upload/revistaAvances/24-3.pdf#page=69

- http://www.diabetes.org/espanol/prevencin-de-la-diabetes/

- Clínica diabetológica. Tipos de hipoglucemia. http://www.clinidiabet.com/es/infodiabetes/educacion/educando/05.htm#03
Consultado el día: 05 de Noviembre de 2009.

- Consejería de Salud. Proceso asistencial integrado Diabetes mellitus tipo 1. Sevilla: Junta de Andalucía; 2002.

- Consejería de Salud. Proceso asistencial integrado Diabetes mellitus tipo 2. Sevilla: Junta de Andalucía; 2002.

- Consejería de Salud. Diabetes mellitus tipo 1. Sevilla: Junta de Andalucía.

- Consejería de Salud. Diabetes mellitus tipo 2. Sevilla: Junta de Andalucía.

- The Nebraska medical center. Síntomas de la hipoglucemia. http://www.nebraskamed.com/manageHealth/libraries/Default.aspx?P=3461 Consultado el 5/11/2009.

- Sociedad española de errores innatos del metabolismo. Hipoglucemia, orientación diagnóstica y terapéutica. http://www.eimaep.org/pdfs/hipoglucemia.pdf Consultado el 5/11/2009.